• 최종편집 2022-12-08(목)
 

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강원타임즈김장회 기자 = 한국보훈복지의료공단의 위탁병원 적정성 평가지표에 대해 합리적 개선이 필요하다는 지적이 감사원 감사결과 밝혀졌다.

 

20221115일 감사원에 따르면 한국보훈복지의료공단은 국가보훈처가 국가유공자의 근접 진료 편의를 위해 지정하는 국가유공자 위탁병원에 대해 위탁진료계약 체결, 진료비 정산 및 지급, 의료서비스 적정성 평가 후 조치(위탁계약의 해지 등) 등으로 관리하고 있다.

 

1. 관계법령 및 판단기준

국가보훈대상자 의료지원 규정(국가보훈처 훈령)에 따르면 국가유공자 위탁병원은 보훈처에서 지정(35)하되, 보훈공단은 위탁병원의 의료서비스 적정성평가를 하고(41) 그 결과 2년 연속 종별 하위 10%에 해당하는 경우 보훈처가 지정한 병원과 위탁진료계약을 체결하는 보훈공단 소속 보훈병원(36)이 그 계약을 해지(38조 제6)할 수 있도록 돼 있다

 

이에따라 보훈공단은 국가유공자에게 양질의 의료서비스를 제공하고 의료기관의 자율적 적정진료를 유도하고자 국가유공자 위탁병원 업무안내 매뉴얼 등을 수립해 위탁병원의 의료서비스 품질에 대한 적정성 평가를 하면서, 의료서비스(의료수준·장비 등) 적정성(진료비·약제비 등) 가산점(주요시책 참여도 등) 3개 평가부문, 9~10개 평가영역에 대해 병원급 이상(종합병원, 병원)과 의원급(보건소 포함)으로 구분해 2종의 평가지표를 설정해 매년 적정성 평가 후 2년 연속 종별(종합병원급, 병원급, 의원급) 순위 평가 결과 하위 10%에 해당하는 경우 계약 해지 등을 검토하고 보훈처에 보고하고 있다.

 

한편, 보훈공단은 2005101일부터 건강보험심사평가원(이하 심평원)에 위탁병원에서 청구한 보훈환자 진료비 및 약제비 등의 적정성에 대한 심사·평가를 위탁해 그 결과에 따라 진료비 등을 정산-지급하며, 이와 관련, 2020년 심평원의 보훈진료비 심사실적분석(위탁병원)자료에 따르면 진료과나 상병에 따라 건당 진료비 등이 다르게 나타나고 있고, 동일한 상병이라도 중증도등에 따라 진료비가 달라지는데 현재 지정된 위탁병원마다 진료과의 구성과 방문하는 보훈환자의 상병 및 그 경중 등이 모두 상이한 상황이다.

 

따라서 보훈공단은 위탁병원이 국가유공자에게 양질의 의료서비스를 제공하면서도 적정한 진료비 및 약제비 수준을 유지할 수 있도록 위탁병원 적정성 평가지표를 설정해야 한다.

특히 환자의 상병 및 중증도 등과 같이 의료품질과 진료비 등에 영향을 미치는 요인을 반영하는 등 합리적 평가지표를 마련할 필요가 있다.

 

2. 감사결과 확인된 문제점

이에 감사원 감사기간(2022. 4. 25.~2022. 5. 20.) 중 보훈공단에서 적정성 평가를 위해 설정한 지표 및 적정성 평가 현황 등을 확인한 결과, 보훈공단은 병원급 이상과 의원급 등으로 구분해 적정성 평가지표를 설정하고 있는데 진료비 적정성약제사용 적정성평가영역에 100점 만점(가산 부문 제외)65점을 배정하고 있었다.

 

그런데 위 진료비 적정성약제사용 적정성평가영역의 세부 평가항목을 살펴보면 병원급 이상의 종별 진료비 대비 MRI(비급여) 평균 비율(5)’ 항목을 제외하고 이미 심평원에서 진료비 및 약제비의 적정성에 대해 심사 평가를 받고 있는 항목으로 구성돼 있었다.

 

그리고 심평원의 보훈진료비 심사실적분석(위탁병원)에 따르면 진료과별, 상병별 건당 진료비 등이 다르게 나타나고 있고, 동일 상병이라도 중증도 등에 따라 진료비가 달라지는데 위탁병원의 경우 병원마다 진료과의 구성과 방문하는 보훈환자의 상병 및 그 경중 등은 상이한 상황이다.

 

특히 의원급의 경우 1개 진료과로 구성된 경우도 있다.

 

이 같이 심평원에서 위탁병원이 청구한 진료비 등의 적정성을 이미 심사-평가했으며 위탁병원의 진료과 구성 및 환자 등에 따라 진료비 등에 차이가 있는데도 보훈공단은 이에 대한 고려 없이 진료비와 약제사용 적정성 평가영역의 세부 평가항목을 같이 입원 진료비’, ‘외래 진료비’, ‘원외처방 약제비등을 ‘1인당’, ‘1일당또는 건당등으로 설정하고 지표당 점수를 종별 평균’(종합병원,병원, 의원 등 종별 평균)이나 전년 대비’(해당 위탁병원의 전년 진료비 등) 비교 등을 통해 7개 배점구간으로 나누고, 그 비율이 낮을수록 높은 점수를 부여하도록 정하고 있는 것으로 나타났다.

 

이에 2021년도 위탁병원 적정성 평가 결과를 대상으로 진료비 적정성약제사용 적정성평가영역의 세부 평가항목의 배점구간별 위탁병원이 획득한 점수의 분포 및 비중 등을 확인한 결과, 대부분 종별 평균으로 비교한 사항인데도 배점구간별 고르게 분포돼 있는 것으로 나타나고 있는 바, 진료비 등이 많이 발생하는 환자가 많이 방문한 위탁병원의 경우 세부 평가항목에서 낮은 점수를 획득해 적정성 평가 결과 하위 10%에 해당될 수 있는 상황으로 나타났다.

 

또 보훈공단이 2018~2020년 위와 같은 적정성 평가 지표를 통해 선정한 하위 10%에 해당하는 위탁병원(매년 26개소 선정)에 대해 2018년부터 2021년까지 요양급여 등의 거짓이나 허위 청구로 인해 보건복지부로부터 행정처분을 받은 내역 등을 확인한 결과 모두 행정처분을 받은 사실이 없는 것으로 나타나는 등 적정성 평가결과 하위 10%에 해당되는 위탁병원이 상위 90%의 위탁병원보다 적정 진료를 하지 않았다고 판단할 수 없는 상황이다.

 

그 결과, 2018~2020년 위탁병원 적정성 평가 결과 2년 연속 하위 10%인 위탁병원 명세 및 후속조치와 같이 보훈공단은 2018~2020년 위와 같은 적정성 평가 지표를 통해 2년 연속 하위 10%에 해당되는 것으로 선정된 위탁병원 22개소에 대해 보훈처에 교체를 요청했는데 이에 해당 위탁병원이 계약해지 및 지정 해제됨에 따라 해당 지역에 위탁병원을 재 공모 및 선정해야 하는 등 불필요한 행정력이 낭비되고, 계약해지로 인해 해당 위탁병원을 이용하던 보훈환자의 불편 등을 초래했다.

 

감사원은 한국보훈복지의료공단 이사장에게 위탁병원 의료서비스 적정성 평가 지표 중 진료비 적정성과 약제사용 적정성 평가영역의 세부 평가항목에 대해 환자의 상병 및 중증도 등을 고려하거나 새로운 지표를 마련하는 등 합리적인 평가 방안을 마련할 것을 촉구했다.

 

kwtimes@hanmail.net


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보훈복지의료공단, 위탁병원 적정성 평가지표 개선 필요
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